系统性红斑狼疮（systemiclupuserythematosus，SLE）是我国最常见的系统性自身免疫性疾病，人群发病率为30.13-70.41/10万人。

肾脏是SLE最常累及的器官，40%-60%的SLE患者起病初即有狼疮肾炎（lupusnephritis，LN）。

本文将主要介绍LN的几种治疗方法。

治疗目标

LN的治疗需要从诱导到维持连续的长期治疗。诱导治疗应个体化，在获得完全缓解后的维持治疗时间应至少3年。治疗过程中需要定期随访，以调整药物剂量或治疗方案、评估疗效和防治合并症。提高人和肾脏长期存活率，改善生活质量是治疗LN的最终目标。

一、诱导治疗

狼疮性肾炎治疗的诱导治疗期是指开始治疗的初始阶段，持续时间通常为6-12个月。诱导治疗的目的是尽快控制肾脏的急性炎性损伤，力求达到完全缓解。

ISN–RPSⅢ型和Ⅳ型LN，可有MMF方案、静脉注射环磷酰胺（IV⁃CYC）或多靶点方案作为初始诱导治疗（表1）。MMF和IV⁃CYC方案诱导缓解后优先选择MMF维持，多靶点诱导缓解后继续多靶点维持治疗。

表1狼疮肾炎病理类型与治疗方案

III和IV型LN的诱导治疗，尤其伴有新月体或有生育需求的LN，我国指南推荐首选吗替麦考酚酯（MMF）诱导，缓解后继续MMF维持。MMF总疗程超过2年后可切换为硫唑嘌呤（AZA）维持。MMF的典型诱导剂量为每天2.0-3.0g，但具体剂量取决于种族，其中白人患者和黑人患者使用最高剂量，而亚洲患者则低于最大剂量。在维持期间，剂量可减少33%-50%。

meta分析显示，在治疗反应方面，MMF和钙调蛋白酶抑制剂（包括二者组合）优于环磷酰胺。

二、维持治疗

MMF和硫唑嘌呤仍是维持治疗的选择。在一项发表于2004年的关键研究中，Contreras等发现，用硫唑嘌呤或MMF代替静脉注射环磷酰胺的维持治疗，患者的生存期延长，慢性肾功能损害的发生率降低。

随后，两项随机对照试验比较了MMF和硫唑嘌呤用于维持治疗的疗效：Aspreva狼疮管理研究发现，与硫唑嘌呤相比，使用MM治疗的患者治疗失败率（定义为死亡、终末期肾病、血清肌酐浓度增加一倍、疾病复发或需要抢救治疗）下降了50%。然而，在MAINTAIN肾炎试验的前5或10年的随访中，MMF并未显示出显著优势。

三、其他治疗选择

1.钙调蛋白酶抑制剂（CNI）

对于难治性III或IV型LN可选择使用钙调蛋白酶抑制剂（CNI），但仅限于6个月的诱导治疗。

钙调蛋白酶抑制剂也可用于维持治疗。EULAR-ACR指南建议将硫唑嘌呤或MMF作为成功诱导后的最佳维持治疗方案。不过，CNI可能具有相似的疗效，但潜在的副作用可能会影响治疗决策。

对于CNI的副作用，可能的解决方案包括：（1）急性毒性作用（例如，神经毒性，诱发糖尿病和急性肾毒性）通常可通过监测和调整药物剂量来控制；（2）由于他克莫司的血管收缩和纤维化潜力较低，其慢性肾毒性比环孢素低。

他克莫司可用于那些希望保留生育功能的LN年轻患者，以及对MMF、环磷酰胺或硫唑嘌呤耐药或不耐受的患者。相较于环磷酰胺和MMF，他克莫司在治疗妊娠期狼疮复发时相对安全有效，且母乳中他克莫司的药物浓度可忽略不计。

对于肾功能不全的患者，他克莫司的剂量可能需要通过检测药物浓度来调整。目前尚无证据表明他克莫司的谷浓度与狼疮性肾炎的临床疗效相关。当CNI用于狼疮的长期维持治疗时，应使用最低的有效剂量，并应密切监测肾功能、血压、血糖和血脂，以及药物浓度。

2.多靶点方案

多靶点方案由激素、MMF和他克莫司组成，该方案每种药物作用于SLE及LN发病的多个环节，在抗炎、免疫抑制和足细胞保护等方面发挥协同作用，可提高疗效。

我国指南指出，多靶点方案可作为Ⅲ型和Ⅳ型、Ⅲ/Ⅳ+Ⅴ型（尤其表现为肾病综合征）LN的首选诱导方案。

多靶点方案中的药物剂量和血药浓度为：

（1）多靶点诱导方案：MMF疗剂量为1.0g/d，他克莫司剂量为4mg/d，根据肾损伤程度、MMF和他克莫司血药浓度及患者耐受性调整药物的剂量。SCr升高，或血清白蛋白水平20g/L时，MMF剂量减为0.50-0.75g/d。他克莫司谷浓度一般为5-8μg/L，如超过10μg/L，或出现不良反应，他克莫司应减量。治疗过程需监测淋巴细胞数量、SCr和肝功能。

（2）多靶点维持方案：MMF减为0.50-0.75g/d，他克莫司剂量2-3mg/d，根据患者血清学、不良反应等指标调整剂量。

参考文献：

[1]ThomasDörner,[J].Lancet2019;393:2344–58.

[2]中国狼疮肾炎诊断和治疗指南编写组.中国狼疮肾炎诊断和治疗指南[J].中华医学杂志,2019,99(44):3441-3455.